Хронические расстройства питания

У детей раннего возраста, главным образом 1-го года жизни, в силу физиологических особенностей организма самые разнообразные причины — погрешности в питании, инфекция, дефекты ухода и др., помимо нарушения функции пищеварения, могут привести к значительным нарушениям обмена веществ. В этом случае нарушается усвоение питательных веществ тканями и клетками организма, наступает истощение ребенка, гипотрофия. Такая наклонность к глубоким расстройствам питания присуща только ребенку раннего возраста, у детей более старшего возраста этого не наблюдается.

Чтобы своевременно заметить развитие хронического расстройства питания у маленького ребенка, важно знать, что собой представляет здоровый, нормально развивающийся ребенок (нормотрофии).

Признаки нормотрофии следующие:

  1. нормальная масса тела, рост и размеры тела ребенка и правильное их нарастание;
  2. чистая нежно-розовая, бархатистая кожа, ее хороший тургор, нормальная окраска слизистых оболочек, умеренно упругие мышцы, правильно развитый скелет:
  3. хороший аппетит при относительной неразборчивости в нище, отсутствие нарушений процессов пищеварения, нормальные стул и моча;
  4. отсутствие патологических отклонений со стороны внутренних органов;
  5. хорошая сопротивляемость инфекции;
  6. правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия

Гипотрофия (от греч. hypo — под, ниже, trophe — питание, т. е. пониженное питание) — хроническое расстройство питания и пищеварения у детей раннего возраста, характеризующееся развитием истощения. Протекает со значительным снижением реактивности и иммунитета, изменением массы тела, роста кожи и подкожной клетчатки, а также нарушением многих жизненно важных функций организма ребенка.

Факторы, вызывающие гипотрофию, многообразны, но в основном можно выделить 3 группы:

  1. алиментарные факторы — недостатки вскармливания, чаще недокорм, одностороннее вскармливание, качественное нарушение состава пищи;
  2. инфекционные факторы — частые заболевания у ребенка;
  3. дефекты ухода за ребенком (нарушение гигиенических правил, недостаточное пребывание на воздухе и пр.).

Патогенез

В механизме развития хронических расстройств питания важное значение имеют прежде всего нарушения функции пищеварительного аппарата, выражающиеся в снижении общей кислотности и ферментативной активности соков желудка и поджелудочной железы. Это приводит к нарушению физиологической функции коры большого мозга. Первично возникшие изменения в деятельности пищеварительного аппарата еще больше углубляются, значительно нарушаются его секреторная и моторная функции, процессы всасывания, извращается жировой, белковый, водно-солевой и углеводный обмен, возникает дефицит витаминов, ацидоз. У ребенка развивается истощение со значительным расстройством функции ЦНС и внутренних органов, особенно печени. Снижается иммунитет организма, он становится восприимчивым к различным заболеваниям, протекающим тяжело и нередко с осложнениями.

Клиническая картина.

Основным симптомом гипотрофии является истощение, или упадок питания (дефицит массы тела). В зависимости от степени истощения различают три степени гипотрофии: I, II и III.

Гипотрофия I степени — подкожный жировой слой сохранен и лишь становится тоньше на туловище и частично на конечностях, отставание в массе тела на 10—15%, рост нормальный. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным.

Гипотрофия II степени — истощение ребенка более выражено (рис. 9): подкожный жировой слой исчезает на лице, туловище, конечностях, масса тела отстает от нормы на 20 — 30%, рост меньше нормы на 1 —3 см, недостаточно развиты моторные функции. Ребенок теряет жизнерадостность, плохо спит. Снижение иммунитета приводит к возникновению инфекционных и гнойных заболеваний (артрит, отит, пневмония, пиелит и др.). Аппетит снижен, иногда при кормлении рвота, стул неустойчивый.

Гипотрофия III степени — наиболее тяжелая форма расстройств питания в результате глубокого нарушения деятельности органов и систем организма. Подкожный жировой слой отсутствует. Из-за резкого истощения лицо ребенка принимает старческий вид, отставание в массе тела более 30% задерживается рост. Голос нередко становится афоничным, дыхание замедленное, иногда неравномерное. Аппетит резко понижен. Легко возникают диспепсические явления, рвота или запоры. Становятся заметными признаки обезвоживания: западает передний родничок, высыхают слизистые оболочки полости рта, конъюнктива и роговица, уменьшается количество мочи и кала, наступает сгущение крови. При гипотрофии III степени постоянно обнаруживается витаминная недостаточность (ретинола, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты).

В последние годы число детей, страдающих гипотрофией, возникшей в связи с недостатками вскармливания и ухода, значительно уменьшилось. Редко наблюдаются тяжелые формы заболевания. Но в последнее время стали выявлять так называемые врожденные (пренатальные) гипотрофии у новорожденных, в возникновении которых имеют значение неблагоприятные факторы, воздействовавшие еще в период внутриутробной жизни плода: токсикозы беременности, различные заболевания матери во время беременности, грубые погрешности в ее питании, воздействие лекарственных средств и др., которые могут привести к внутриутробным нарушениям обмена веществ у плода. В связи с этим у родившихся детей показатели физического развития низкие, не соответствующие сроку беременности. Характерны также различные нарушения функции ЦНС.

Выходить и вылечить ребенка при гипотрофии внутриутробного происхождения труднее, чем при хронических расстройствах питания, обусловленных алиментарными факторами.

Лечение

Необходимо выяснить причину, вызвавшую гипотрофию, и направить лечение на устранение ее. Лечение сложное, особенно при тяжелых ее формах. Важно правильно организовать питание ребенка, уход за ним, его режим дня и воспитание. Лечение детей с легкой формой гипотрофии (I степени) можно проводить в домашних условиях. Путем подробного опроса матери следует выяснить причину заболевания. Чаще всего оно алиментарного происхождения. Введение соответствующего докорма в виде кислых смесей, коррекция питания назначением творога при недостатке белка или увеличение количества углеводов в рационе из расчета на должную массу тела способствуют устранению начавшегося расстройства питания. Необходимо дать рекомендации матери по улучшению ухода за ребенком (прогулки, регулярное проведение гигиенических ванн и др.).

При гипотрофии II, III степени ребенок нуждается в стационарном лечении. Детей следует помещать в боксы или отдельные палаты. Исключительное значение имеет правильный уход за больными, осуществляемый средним медицинским персоналом. Ухаживающий персонал должен носить марлевые маски, закрывающие нос и рот. Инфицирование кожи ребенка предупреждается своевременной сменой белья и пеленок, купанием. Важно ежедневно следить за состоянием полости рта, носа, ушей, глаз, кожи с целью выявления их инфицирования. Следует оберегать ребенка от контакта с другими больными детьми. Необходимо обеспечить достаточную вентиляцию палат, организовать пребывание ребенка на открытом воздухе, что содействует улучшению его состояния. Немалое значение имеет спокойная обстановка, максимальная охрана психики больного ребенка. В периоды бодрствования детей следует проводить мероприятия, повышающие эмоциональный тонус. Положительную роль играют ласковое обращение с ребенком медицинской сестры, привлечение его внимания к игрушкам, полезно брать ребенка на руки, чаще перекладывать в постели.

Важное место в лечении принадлежит правильно построенному питанию. Следует учесть сниженную толерантность к пище у детей с гипотрофией II и III степени и в то же время более высокую их потребность в энергии, чем у здоровых детей. Для питания в первые дни болезни необходимо женское молоко; детям, ранее находившимся на искусственном питании, назначают донорское молоко. Кормление проводят осторожно, дают сначала половину требуемого суточного объема его, к молоку добавляют жидкости: 5% раствор глюкозы, овощные отвары, соки. Интервалы между кормлениями 2 — 2,5 ч. К 3-му дню объем молока увеличивают до 2/з суточного объема, далее — до 3/4 объема. Интервалы между кормлениями увеличивают. К концу 1-й недели объем молока доводят до необходимого по возрасту. По истечении 7—10 дней от начала лечения при малой прибавке массы тела необходимо назначить на 1—2 кормления кислые смеси (кефир, биолакт, мацони). Постоянно производится расчет пищевых ингредиентов. Большая осторожность требуется при введении жиров. Постепенно в зависимости от состояния и возраста ребенка вводят соответствующий прикорм.

При гипотрофии III степени расчет пищевых ингредиентов вначале ведется на приблизительно должную массу тела, равную фактической массе тела ребенка плюс 20%. По мере улучшения состояния ребенка питание рассчитывают на должную массу. Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна постепенно повышаться до 543,9 — 627,6 кДж, а при гипотрофии III степени — до 753,1 кДж на 1 кг массы тела в сутки.

Постоянно наблюдая за движением кривой массы тела, в питание ребенка вводят белок (творог), жиры (сливки, добавляемые в смеси), углеводы (крупы, сахар, фруктовые и овощные пюре) с учетом их правильного соотношения. Рациональное питание ребенка сочетают с введением достаточного количества жидкости. В первые дни пребывания в стационаре, особенно у детей с гипотрофией III степени, в связи с обезвоживанием необходимо внутривенное капельное введение жидкостей (5% раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка, гемодез), в последующем — обильное питье. В лечении детей с гипотрофией широко используют витамины: ретинол, аскорбиновую кислоту, кальциферол, витамины группы В, их необходимо вводить с пищей, а также в виде синтетических препаратов. Для улучшения процессов пищеварения назначают внутрь хлористоводородную кислоту с пепсином, панкреатин. Улучшают обмен веществ метионин, аденозинтрифосфорная кислота, апилак в свечах. Важное значение имеет стимулирующая терапия: при явлениях обезвоживания ее следует осторожно начинать с переливания плазмы по 30 — 50 мл с промежутками в 4—5 дней, затем — крови из расчета 5—7 мл крови на 1 кг массы тела 1 раз в 5 — 7 дней.

При тяжелых формах гипотрофии с целью улучшения синтеза белка назначают анаболические стероиды: неробол (по 0,1 мг/кг в течение 20 — 30 дней), метиландростендиол (по 5 — 8 г в день). При анемии применяют препараты железа: гемостимулин, феррокаль. При резком возбуждении ребенка применяют 0,25 % раствор брома с кофеином (микстура Павлова) по 1 чайной ложке 2—3 раза в день. Различные осложнения, особенно септические, лечат с использованием антибиотиков.

Весьма важное место в комплексе лечения занимают общий массаж и лечебная гимнастика. Они оказывают положительное влияние на организм ребенка: улучшаются обмен веществ, дыхание, кровообращение, состояние мышечной системы и аппарата движения, заметно повышается эмоциональный тонус. Методика упражнений и массажа зависит от степени гипотрофии. Особенно хороший эффект массаж и гимнастика дают при гипотрофии I и II степени. При гипотрофии III степени вначале ограничиваются лишь приемом поглаживания. Процедура должна проводиться в теплом помещении (температура воздуха 25—26°С); обнажают ту область тела, на которой проводят массаж. Общая длительность массажа вначале составляет не более 5 мин.

Лечение, проводимое на фоне правильного режима, благоприятных условий в отделении, палате, широкого использования прогулок и соответствующих воспитательных мероприятий, обеспечивает благоприятный исход заболевания.

Профилактика

Во многом профилактика хронических расстройств питания зависит от качества медицинского обслуживания детей. Необходимо вести активную пропаганду за правильное вскармливание. Важны раннее выявление гипогалактии у кормящих матерей и борьба с ней. Рациональное питание ребенка, своевременное введение прикорма, соблюдение гигиенических условий и тщательный уход играют решающую роль в профилактике. Систематическое наблюдение за физическим развитием ребенка позволяет своевременно устранить возможные причины гипотрофии и предупредить ее возникновение. Большого внимания требуют недоношенные дети, больные рахитом, перенесшие острые инфекционные заболевания.